Pengertian Rekam Medis SOAP

Rekam medis SOAP adalah alat yang digunakan oleh tenaga medis untuk mencatat informasi mengenai pasien. SOAP adalah singkatan dari Subjective (Subjektif), Objective (Objektif), Assessment (Penilaian), dan Plan (Perencanaan). Dengan mengikuti format SOAP, informasi dan data pasien dapat didokumentasikan dengan lebih terorganisir. Format ini juga membantu profesional medis mengumpulkan informasi pasien dan mencatat diagnosis dengan lebih efektif.

Dalam metode penulisan rekam medis SOAP, terdapat tiga poin utama penjelasan sebagai berikut:

  • Apa yang terjadi dengan pasien
  • Apa yang direncanakan untuk pasien
  • Bagaimana pasien bereaksi terhadap terapi yang ditempuh

Cara Pencatatan Rekam Medis Menurut Pedoman SOAP

Pencatatan SOAP yang benar dan efektif akan mempercepat pelayanan kepada pasien. Berikut adalah langkah-langkah pencatatan SOAP yang benar.

1. Tulis Bagian Subjektif (S)

Pada bagian ini, tuliskan riwayat medis pasien dan hasil temuan subjektif berdasarkan laporan medis pasien. Riwayat pasien yang dicantumkan pada bagian "Subjektif" umumnya meliputi etiologi (penyebab utama penyakit) atau MOI (Mechanism of Injury) alias mekanisme cedera, C.C. (Chief Complaint) atau keluhan utama, gejala penyakit, deskripsi keluhan, dan riwayat pasien.

Riwayat pasien sangat penting untuk memahami kondisi mereka dan mempersempit kemungkinan cedera atau penyakit. Hindari pertanyaan tertutup yang hanya bisa dijawab dengan "ya" atau "tidak". Misalnya, jangan bertanya, "Di bagian itu sakit, ya?"

2. Tulis Bagian Objektif (O)

Bagian O dari catatan Rekam Medis SOAP berisi hasil observasi kuantitatif, seperti jarak pandang, palpasi jaringan lunak dan keras, lingkar pinggang, ROM (Range of Motion) atau rentang gerak - AROM, PROM dan RROM alias Active, Passive, dan Resistive Range of Motion, hasil tes otot manual, penilaian neurologis, sirkulasi darah, dan hasil pemeriksaan khusus lainnya.

Jika dilakukan pemeriksaan khusus lain, masukkan pula hasilnya ke dalam catatan Anda. Pada bagian ini, pastikan Anda mempersempit potensi cedera dan menentukan diagnosis pasien. Misalnya, apakah masalah utama pasien terjadi di daerah otot atau ligamen.

3. Tulis Bagian Penilaian (A)

Cantumkan diagnosis yang paling memungkinkan pada bagian ini. Jika diagnosis akhir belum berhasil didapatkan, Anda bisa mencantumkan beberapa kemungkinan diagnosis terlebih dahulu. Cantumkan pula beberapa diagnosis tambahan yang perlu diperhatikan.

Pada bagian "Penilaian", Anda juga boleh mencantumkan berbagai tes medis yang dilakukan pasien seperti x-ray, tes darah, dan rekomendasi untuk berobat ke dokter spesialis lain. Pastikan Anda juga mencantumkan tipe cedera pasien, apakah itu kronis, akut, atau memiliki potensi berulang.

4. Tulis Bagian Perencanaan (P)

Pada bagian ini, catat langkah pengobatan yang akan ditempuh pasien. Cantumkan pula perawatan yang akan diberikan kepada pasien seperti proses terapi, jenis obat, dan/atau metode operasi (jika harus dilakukan). Anda juga bisa menuliskan rencana pengobatan jangka panjang dan rekomendasi gaya hidup untuk pasien, serta tujuan jangka pendek dan jangka panjang pasien.

Perencanaan ini harus ditulis secara mendetail hingga penyakit pasien sembuh.

Baca Juga: Jenis-Jenis Rekam Medis: Menyelusuri Pentingnya Dokumentasi Kesehatan

Optimalkan Pencatatan Rekam Medis SOAP Anda dengan Assist.id

Dengan Assist.id, platform terdepan dalam Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS), pencatatan Rekam Medis SOAP menjadi lebih efisien dan efektif. Menggunakan template Rekam Medis SOAP khusus dari Assist.id, Anda dapat menghindari penulisan berulang untuk kasus dengan keluhan yang sama, mempercepat waktu pelayanan, dan memastikan dokumentasi yang rinci dan akurat.

Melalui modul pencatatan SOAP yang intuitif, Assist.id memudahkan Anda dengan langkah-langkah sebagai berikut:

  • Isi form dengan cepat menggunakan fitur "Add" untuk menambahkan data.
  • Masukkan informasi seperti Tanggal, Subject (Keluhan), Object Pemeriksaan, Assessment (Kesimpulan), dan Plan (Rencana).

Keunggulan menggunakan template SOAP dari Assist.id tidak hanya terletak pada kemudahan penginputan data tapi juga pada fitur history SOAP, yang menampilkan riwayat pencatatan SOAP pasien, membantu mempercepat proses pelayanan.

Manfaatkan kesempatan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan Anda dengan Assist.id. Klik di bawah untuk mencoba demo dan melihat secara langsung bagaimana sistem kami dapat memperbaiki proses pencatatan medis Anda.

Atur Jadwal Demo untuk Klinik Anda sekarang

Cari informasi lainnya di Kotak di bawah ini

Jika Anda memiliki pertanyaan mengenai produk atau cara penggunaannya silahkan hubungi kami melalui live chat di dalam sistem ataupun laman kami di sebelah kanan bawah. Selamat Mencoba!

Live Chat sistem klinik Assist.id

#IntegrasiSATUSEHAT #IntegrasiRekamMedis #PMK24 #BridgingSATUSEHAT #SistemKlinikSATUSEHAT #simkliniksatusehat #BanggapakaiEMR #GrowWithAssist #PlatformSATUSEHAT #LebihMudahPakasAssistid

Subscribe newsletter kami untuk informasi terbaru seputar teknologi manajemen kesehatan atau follow instagram Kami di @assistid !