Pencatatan Rekam Medis SOAP dan Manfaatnya dalam Era Rekam Medis Elektronik

by Siti Aisyah

Rekam medis memegang peranan penting dalam memberikan perawatan kesehatan yang tepat dan aman kepada pasien. Salah satu format pencatatan rekam medis yang sering digunakan adalah format SOAP. Dalam artikel ini, kami akan membahas secara mendalam tentang keunggulan format SOAP, elemen-elemen di dalamnya, serta penerapannya dalam era Rekam Medis Elektronik (RME).

FORMAT SOAP (Subjective, Objective, Assessment, dan Plan) adalah format pencatatan rekam medis yang paling umum digunakan. Masing-masing elemen dalam format ini memiliki penjelasan berikut.

Subjective (Subjektif)

Bagian subjektif mencakup informasi yang dilaporkan oleh pasien atau keluarga mengenai keluhan atau gejala yang dialami. Ini mencakup keluhan nyeri, riwayat penyakit, atau gangguan lain yang dirasakan oleh pasien.

Objective (Objektif)

Bagian objektif mencakup data yang diukur atau ditemukan secara objektif oleh tenaga medis. Hal ini termasuk hasil pemeriksaan fisik, laboratorium, atau pemeriksaan penunjang lainnya.

Assessment (Penilaian)

Bagian penilaian mencakup analisis dan interpretasi data yang telah dikumpulkan. Tenaga medis menentukan diagnosis, prognosis, dan rencana perawatan berdasarkan informasi dari bagian subjektif dan objektif.

Plan (Perencanaan)

Bagian perencanaan mencakup tindakan yang akan dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan pasien. Ini dapat mencakup pemberian obat, terapi, tindakan medis, atau edukasi kepada pasien.

Contoh Pencatatan Rekam Medis dengan Format SOAP

Subjektif

  • Keluhan: Sakit kepala
  • Riwayat penyakit: Hipertensi
  • Riwayat alergi: Tidak ada

Objektif

  • Tekanan darah: 140/90 mmHg
  • Denyut nadi: 90 kali per menit
  • Suhu tubuh: 37 derajat Celcius
  • Pemeriksaan fisik: Tidak ada kelainan

Penilaian

  • Diagnosis: Migrain
  • Prognosis: Baik

Perencanaan

  • Pemberian obat anti nyeri
  • Edukasi tentang cara mencegah migrain

Keunggulan Format SOAP dalam Era RME

Rekam medis elektronik (RME) telah memperkaya praktik pelayanan kesehatan dengan penyimpanan data yang rinci dan sistematis. Format SOAP, baik dalam rekam medis berbasis kertas maupun elektronik, memiliki sejumlah keunggulan:

  • Komprehensif. Format SOAP mencakup semua informasi penting yang diperlukan untuk memberikan perawatan yang tepat dan aman kepada pasien.
  • Sistematis. Susunan yang terstruktur memudahkan tenaga medis untuk memahami dan menginterpretasi informasi yang terkandung di dalamnya.
  • Fleksibel. Format SOAP dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan kebijakan masing-masing fasilitas pelayanan kesehatan.

Penerapan Format SOAP dalam Era RME

Dalam era RME, format SOAP dapat memberikan keuntungan tambahan:

  • Meningkatkan Akurasi. RME membantu tenaga medis mencatat informasi rekam medis dengan lebih akurat, karena data dapat dimasukkan secara langsung ke dalam sistem komputer.
  • Memudahkan Akses Informasi. RME memudahkan tenaga medis untuk mengakses informasi rekam medis pasien, memungkinkan pemberian perawatan yang lebih cepat dan tepat.
  • Meningkatkan Keamanan Data. RME melindungi keamanan informasi rekam medis pasien dengan menyimpan data dalam sistem komputer yang terlindungi.

Assist.id: Solusi Rekam Medis Elektronik yang Unggul

Assist.id, penyedia Rekam Medis Elektronik terpercaya, hadir dengan fitur dan layanan canggih. Sebagai SIM Klinik terbaik, Assist.id mendukung digitalisasi pada klinik, termasuk integrasi dengan aplikasi pasien, rekam medis elektronik, dan koneksi dengan BPJS Kesehatan dan SATUSEHAT.

Dengan Assist.id, pengelolaan rekam medis menjadi lebih efisien, memastikan pelayanan kesehatan yang berkualitas tinggi dan aman. Segera tingkatkan kualitas pencatatan rekam medis Anda dengan Assist.id!

Baca Juga: Kelola Klinik Lebih Mudah Pakai Assist.id

Tertarik Mengetahui Lebih Lanjut mengenai produk Kami? Hubungi tim Assist.id untuk Informasi selengkapnya!

Atur jadwal demo di klinik Anda sekarang

Cari informasi lainnya di Kotak di bawah ini

Jika Anda memiliki pertanyaan mengenai produk atau cara penggunaannya silahkan hubungi kami melalui live chat di dalam sistem ataupun laman kami di sebelah kanan bawah. Selamat Mencoba!

Live Chat sistem klinik Assist.id

#IntegrasiSATUSEHAT #IntegrasiRekamMedis #PMK24 #BridgingSATUSEHAT #SistemKlinikSATUSEHAT #simkliniksatusehat #BanggapakaiEMR #GrowWithAssist #PlatformSATUSEHAT #LebihMudahPakasAssistid

Subscribe newsletter kami untuk informasi terbaru seputar teknologi manajemen kesehatan atau follow instagram Kami di @assistid !