Saat ini, seluruh fasilitas kesehatan di Indonesia, termasuk klinik, diwajibkan menggunakan rekam medis elektronik (RME). Rekam medis ini mencakup berbagai jenis, seperti rekam medis rawat jalan, rawat inap, hingga rekam medis gawat darurat. Setiap jenis rekam medis memiliki formulir yang disesuaikan dengan fungsinya masing-masing, memastikan setiap tindakan dan pemeriksaan pasien terdokumentasi dengan lengkap.
Rekam medis merupakan elemen vital dalam proses perawatan di klinik. Oleh karena itu, formulir rekam medis harus disusun dan diisi secara teliti dan akurat. Berikut adalah isi dari masing-masing formulir rekam medis yang umum digunakan:
Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
Rekam medis ini digunakan untuk pasien yang menjalani rawat jalan dan berfungsi mencatat seluruh pelayanan yang diterima pasien. Beberapa data yang biasanya terdapat dalam formulir ini meliputi:
- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu pemeriksaan
- Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
- Pemeriksaan fisik dan penunjang medis
- Diagnosis dokter
- Rencana penatalaksanaan
- Pengobatan dan tindakan
- Rekam asuhan keperawatan
- Nama dan tanda tangan dokter
- Salinan resep obat
Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Untuk pasien rawat inap, rekam medis bertujuan mencatat layanan yang diberikan selama masa perawatan. Isi formulir ini meliputi:
- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu perawatan
- Hasil anamnesis
- Pemeriksaan fisik dan penunjang medis
- Diagnosis dan rencana penatalaksanaan
- Catatan pengobatan dan tindakan
- Persetujuan tindakan
- Ringkasan pulang (discharge summary)
- Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan
- Pelayanan tambahan dan salinan resep obat
Formulir Rekam Medis Gawat Darurat (UGD)
Pasien yang datang ke UGD juga memerlukan rekam medis yang mencatat kondisi darurat mereka. Isi formulir ini meliputi:
- Identitas pasien dan pengantar
- Kondisi pasien saat tiba di UGD
- Tanggal dan waktu
- Pemeriksaan fisik dan penunjang medis
- Diagnosis dokter
- Tindakan yang diambil
- Ringkasan kondisi sebelum meninggalkan UGD
- Sarana transportasi untuk rujukan
- Pelayanan tambahan dan salinan resep obat
Mengapa Beralih ke Rekam Medis Elektronik?
Penggunaan rekam medis elektronik memberikan banyak keunggulan dibanding sistem konvensional. Selain meningkatkan efisiensi pencatatan, RME memungkinkan akses yang lebih cepat dan akurat terhadap data medis pasien. Dengan sistem elektronik, risiko kesalahan administratif dapat diminimalkan, dan keamanan data terjamin sesuai dengan standar internasional. Penggunaan RME juga mempercepat pelayanan pasien, sehingga meningkatkan efisiensi operasional klinik secara keseluruhan.
Assist.id: Solusi Terbaik untuk Digitalisasi Klinik Anda
Meningkatkan efisiensi dan kualitas pelayanan kesehatan di klinik Anda kini lebih mudah dengan Assist.id. Sistem informasi kesehatan ini mendukung penggunaan rekam medis elektronik dan terintegrasi dengan BPJS Kesehatan serta SATUSEHAT. Tidak perlu repot mengembangkan sistem dari awal, Assist.id menyediakan platform yang terpercaya dan sudah berpengalaman dalam mengelola rekam medis serta sistem manajemen klinik dengan harga terjangkau. Tingkatkan layanan klinik Anda dan bergabunglah dengan transformasi digital di dunia kesehatan bersama Assist.id.
Cari informasi lainnya di Kotak di bawah ini
Jika Anda memiliki pertanyaan mengenai produk atau cara penggunaannya silahkan hubungi kami melalui live chat di dalam sistem ataupun laman kami di sebelah kanan bawah. Selamat Mencoba!
#IntegrasiSATUSEHAT #IntegrasiRekamMedis #PMK24 #BridgingSATUSEHAT #SistemKlinikSATUSEHAT #simkliniksatusehat #BanggapakaiEMR #GrowWithAssist #PlatformSATUSEHAT #LebihMudahPakasAssistid
Subscribe newsletter kami untuk informasi terbaru seputar teknologi manajemen kesehatan atau follow instagram Kami di @assistid !
