Dalam ranah praktik medis, rekam medis klinik memainkan peran sentral sebagai jejak perjalanan pasien dalam menerima perawatan kesehatan, baik itu rawat jalan maupun rawat inap. Merupakan catatan yang mendalam dan berharga, rekam medis mencakup beragam informasi terkait pelayanan yang diberikan kepada pasien.

Rekam Medis Klinik: Pilar Fondasi Pelayanan Kesehatan

Rekam medis, sebagaimana diatur dalam Permenkes Nomor 269 Tahun 2008, memiliki tiga jenis utama, yaitu rekam medis rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Setiap jenis rekam medis klinik ini memiliki fungsi administratif, legal, finansial, riset, edukasi, dan dokumentasi yang tidak dapat diabaikan.

1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Rekam medis pasien rawat jalan mengandung informasi yang vital untuk pelayanan kesehatan kontinu. Poin-poin kunci yang tercakup dalam rekam medis ini antara lain:

  • Identitas pasien
  • Tanggal dan waktu
  • Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit
  • Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
  • Diagnosis
  • Rencana penatalaksanaan
  • Pengobatan dan/atau tindakan
  • Pelayanan tambahan yang diberikan kepada pasien

2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Bagi pasien rawat inap, rekam medis menjadi landasan informasi selama masa perawatan dan setelahnya. Berikut poin-poin esensial dalam rekam medis ini:

  • Identitas pasien
  • Tanggal dan waktu
  • Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit
  • Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
  • Diagnosis
  • Rencana penatalaksanaan
  • Pengobatan dan/atau tindakan
  • Catatan observasi klinis
  • Ringkasan pulang (discharge summary)
  • Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
  • Pelayanan tambahan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Saat melibatkan kasus gawat darurat, rekam medis menjadi instrumen vital untuk koordinasi dan tindakan segera. Komponen-komponen utama melibatkan:

  • Identitas pasien
  • Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
  • Identitas pengantar pasien
  • Tanggal dan waktu
  • Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit
  • Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
  • Diagnosis
  • Pengobatan dan/atau tindakan
  • Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan unit gawat darurat
  • Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
  • Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan

Pembuatan Rekam Medis Klinik

Rekam medis harus dibuat dan dilengkapi dengan seksama setelah pasien menerima perawatan. Proses pembuatan melibatkan pencatatan dan dokumentasi hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Pembetulan dapat dilakukan jika terdapat kesalahan, tetapi harus diikuti dengan pencoretan dan paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan yang bersangkutan.

Pemahaman yang mendalam terkait rekam medis sangatlah penting dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas. Dengan menjaga integritas dan keakuratan rekam medis, kita tidak hanya memenuhi standar profesionalisme, tetapi juga memberikan dasar yang kuat untuk pelayanan kesehatan yang terbaik bagi setiap pasien.

Atur jadwal demo di klinik Anda sekarang

Cari informasi lainnya di Kotak di bawah ini

Jika Anda memiliki pertanyaan mengenai produk atau cara penggunaannya silahkan hubungi kami melalui live chat di dalam sistem ataupun laman kami di sebelah kanan bawah. Selamat Mencoba!

Live Chat sistem klinik Assist.id

#IntegrasiSATUSEHAT #IntegrasiRekamMedis #PMK24 #BridgingSATUSEHAT #SistemKlinikSATUSEHAT #simkliniksatusehat #BanggapakaiEMR #GrowWithAssist #PlatformSATUSEHAT #LebihMudahPakasAssistid

Subscribe newsletter kami untuk informasi terbaru seputar teknologi manajemen kesehatan atau follow instagram Kami di @assistid !